Don Rancherito

Ingrese Sus Datos

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

Tipo de Documento	Numero de Documento	¿Es menor de edad?

EN CASO DE QUE SEA MENOR DE EDAD, RELLENE ESTE FORMULARIO

DATOS DEL RESPONSABLE

DNI	¿Su grado de parentezco?

DIRECCION DEL RECLAMANTE
Nombre de la vía:	Número / Lote	Urbanización (Opcional)

Referencia (Opcional)	Departamento	Provincia

Distrito

CORREO ELECTRONICO

Teléfono celular*	Teléfono domiciliario (Opcional)

2.IDENTIFICACION DEL BIEN O SERVICIO CONTRATADO
Identificación del bien contratado*	Monto del bien o servicio objeto del reclamo*

Descripción del bien producto o servicio (Nombre del producto o servicio reclamado)*

3. Detalle de la reclamación:
Identificación del bien contratado*


Número de pedido (Opcional)*